رابطه کرون با فیستول

بیماری کرون یک بیماری التهابی مزمن است که قسمت‌های مختلف دستگاه گوارش از دهان تا مقعد را در گیر می‌کند.

این بیماری باعث التهاب و زخم شدید مخاط روده می‌شود که می‌تواند منجر به انسداد کامل یا نسبی روده و سوءتغذیه شود. شروع بیماری معمولاً بین سنین 30- 10 سالگی است.

علل و عواملعوامل مؤثر در بروز این بیماری شامل ارث، عوامل محیطی، اختلالات سیستم ایمنی، باکتری‌های روده و نوعی از رژیم غذایی (دریافت بالای پروتئین حیوانی و دریافت پایین امگا 3 ) است.  علایم و نشانه‌های بیماریبیماری کرون اغلب ماه‌ها یا سال‌ها قبل از تشخیص بیماری وجود دارد و ممکن است در کودکان، تأخیر رشد تنها نشانه ظاهری بیماری باشد. علایم این بیماری شامل کاهش وزن قابل توجه، تب متناوب، اسهال مزمن آبکی و دردهای شکمی به خصوص در ناحیه یک چهارم راست پایینی شکم است که با اجابت مزاج تسکین نمی‌یابد. 

 عوارض بیماری* زخم‌های دهانی* شقاق مقعد* خونریزی های گوارشی* اسهال چرب* کم خونی به دلیل خونریزی روده* کمبود ویتامین B12 و ویتامین‌های A ، E ، D و K * به وجود آمدن آبسه یا فیستولبیماران باید غذاهای چرب و سرخ کرده را نخورند و از سس‌های سنگین و چرب که حاوی خامه، کره یا مارگارین هستند، پرهیز کنند* باریک شدن مجرای روده * سنگ‌های ادراری* آرتریت(التهاب مفاصل(* التهاب عنبیه * ورم ملتحمه* زردی و خارش * سوءتغذیه و رنگ پریدگی  دوره بیماریدر اغلب موارد این بیماری ناحیه انتهایی روده کوچک و روده بزرگ را درگیر می‌کند و التهاب در این منطقه می‌تواند باعث ایجاد  درمان فیستول ، سوراخ شدن دیواره روده یا تنگ شدن دستگاه گوارش و انسداد شود که تشخیص آن بر اساس علائم بالینی، معاینه فیزیکی، تصویربرداری روده و تست‌های آزمایشگاهی صورت می‌گیرد. روده را می‌توان توسط کولونوسکوپی مورد بررسی قرار داد و در حین این آزمایش می‌توان از بافت روده نمونه‌برداری کرد و آن را جهت بررسی درمان فیستول  به پاتولوژی فرستاد تا بیماری تشخیص داده شود. باید دانست نمونه‌برداری از بافت روده به دلیل این که این بافت به درد حساس نیست، هیچ دردی ندارد.

 تغذیه درمانی مداخلات تغذیه ای در این افراد حائز اهمیت است. به طور کلی توصیه‌های تغذیه‌ای و رژیمی در درمان فیستول  شامل موارد زیر است:

1- رژیم کم باقیمانده یا محدود از فیبر می‌تواند در بهبود این بیماری موثر باشد ،میوه‌ها و سبزیجات، مواد غذایی فیبردار هستند.

2- شیر، لبنیات و محرک‌هایی مانند قهوه و الکل حذف شوند.

3- رژیم پر پروتئین و پرکالری زیر نظر متخصص تغذیه توصیه می‌شود.

4- در صورت وجود اسهال چرب، میزان چربی رِژِیم غذایی باید کاهش یابد. برای جبران چربی می‌توان از روغن MCT که بهتر از روغن‌های معمولی جذب می‌شود استفاده کرد. (از آنجایی که این روغن به صورت مصنوعی تولید می‌شود در داروخانه‌ها قابل تهیه می‌باشد.

5- مصرف اسیدهای چرب امگا 3 (نظیر روغن ماهی) نیز به دلیل خواص ضد التهابی آن می‌تواند در کاهش علایم بیماری مؤثر باشد.

6- در صورت وجود اسهال و استفراغ، آب و املاح از دست رفته باید از طریق مایعات و محلول‌های قندی نمکی جبران شود.

7- دوره‌های متناوب استراحت در طول روز به خصوص در زمان اسهال، به منظور کاهش حرکات روده، توصیه می‌شود.

8- مصرف مکمل‌های ویتامین و املاح به خصوص ویتامین‌های B6، B12، C، D، E و آهن، مس، روی، منیزیم، پتاسیم و کلسیم توصیه می‌شود. (ویتامین‌های A و K به صورت یک روز در میان توصیه می‌شوند).

9- بیمار بهتر است وعده های غذایی را در دفعات بیشتر و حجم کمتر مصرف کند.

10- در صورت عدم تحمل قند شیر (لاکتوز) و پروتئین گندم (گلوتن) مواد غذایی مربوطه می‌بایستی از رژیم غذایی حذف گردد.

11- افزایش دریافت ویتامین D و کلسیم به دلیل نقش آن‌ها در ساختمان استخوان و نیز عدم تحمل شیر به این بیماران توصیه می‌شود.

12- به بیماران توصیه می‌شود از مصرف ادویه‌جات پرهیز کنند.

13- دریافت منابع پتاسیم مانند سیب زمینی، موز و ... در دوره اسهال توصیه می‌شود.

14- به بیمار توصیه می‌شود غذاها را خوب بجود و از قورت دادن غذا خودداری کند.

15- بیماران مقدار زیادی آب بنوشند.

17- از غذاهای حاوی فیبر زیاد مانند پاپ کورن، تخمه‌ها، حبوبات، مغزهای خوراکی و سبوس دوری کنند.

18- بیماران باید غذاهای چرب و سرخ کرده را نخورند و از سس‌های سنگین و چرب که حاوی خامه، کره یا مارگارین هستند، پرهیز کنند

منبع: درمان فیستول

فواید لیزر بر درمان فیستول

چرا درمان فیستول با لیزر  به جراحی باز ارجح است؟
لیزر در هنگام برش و برداشتن تگ پوستی انتهای عصب بریده شده را ترمیم میکند و در نتیجه بیمار بعد از  عمل درد نداشته یا درد بسیار کمی دارد.
لیزر عروق کوچک بریده شده در هنگام همل را ترمیم میکند و در نتیجه خونریزی هنگام عمل کاهش میابد.
درمان فیستول با لیزر  بطور سرپایی و بدون بیهوشی قابل انجام است.
بیمار فقط شب اول استراحت میکند ونیاز به استراحت بیشتر ندارد.
بیمار بازگشت سریعتر به محیط کار وزندگی طبیعی خوددارد.
با این نوع لیزر میتوان تمام انواع هموروئید و حتی شقاق و فیستول همزمان را درمان نمود.
لیزر محیط عمل را استریل کرده و باعث کاهش عفونت محل عمل میشود.قابل ذکر است به همین علت در  درمان فیستول با لیزر  انتقال بیماریهای ویروسی از جمله هپاتیت و ایدز به صفر میرسد.
لیزر هنگام عمل به بافت اطراف صدمه نمیزند و مانند کوتر باعث نکروز نمیشود به همین علت درد بعد از درمان فیستول با لیزر  کاهش داشته وبه اسفنکتر مقعد اسیبی وارد نمیشود.این مزیت لیزر باعث کاهش عارضه بی اختیاری مقعد میشود

منبع: درمان فیستول با لیزر

فیستول مخرج

تخلیه دمل( آبسه) مخرج باعث بهبود تقریبا 50% بیماران می شود. 50% دیگر دچار فیستول می شوند. علامت اصلی آن ترشح چرکی طولانی مدت از یک سوراخ و گاهی چند سوراخ از اطراف مخرج می باشد.
بنا به تعریف یک فیستول  باید حداقل 2 دهانه داشته باشد که بوسیله یک مجرای توخالی به یکدیگر متصل می شوند.
اغلب فیستول های مخرج از غدد مترشح بلغم(muccos) مستقر در کانال مخرج منشا می گیرند. این غدد ابتدا عفونی می شوند و سپس عفونت به آبسه منجر می شود و زمانیکه آبسه باز یا پاره شود فیستول پدید می آید که ممکن است زیر پوستی- زیر مخاطی- داخل عضلانی و یا زیر عضلانی باشد.
و نیز فیستول می تواند قدامی یا خلفی و یا منفرد یا مرکب یا نعل اسبی باشد.
علائم:
شکایت اصلی معمولا ترشح مداوم یا متناوب است. معمولا سابقه آبسه عود کننده که خودبخود یا با جراحی تخلیه شده است وجود دارد گاهی یک برجستگی که از آن چرک خارج می شود یا بهبود یافته دیده می شود. مجرای فیستول مانند ریسمانی لمس می شود و مسیر آن در مجاورت اسفنکتر و سوراخ اولیه قابل لمس است. فیستول هایی که به مدت طولانی عفونی و بدون درمان مانده اند می توانند سبب عفونت های منتشر بشوند. سرطان(کارسینوم) در فیستول هایی مزمن و درمان نشده درموارد زیادی گزارش شده است و درمان موثر فیستول در واقع پیشگیری از این واقعه است.
درمان:
درمان جراحی(فیستولوتومی) معمولا تنها درمان موثر است و جهت انجام آن سوراخ خارجی و داخلی(اولیه) باعبور پروب (میله فلزی نازک و قابل انعطاف و نرم) و با استفاده از آب اکسیژنه و بلدومتیلن رقیق باید پیدا شوند و مجرا یا مجاری فیستول باید بطور کامل مشخص شوند و مجرا در تمامی طول آن بازunroffed شود بطوریکه فیستول به شکل یک زخم باز درآید و باید مطمئن شد که زخم حاصل از عمق به سطح ترمیم می شود.
اگر فیستول عمیق است و هر دو اسفنکتر مخرج درگیر هستند عمل چند مرحله ای ضرورت دارد ودر اینها ابتدا ستون گذاشته می شود. اگر تا 30% سیستم اسفنکتری در فیستول درگیر شده باشند اول ستون گذاشته می شود. ولی اگر فیستول کمتر از 30% سیستم اسفنکتری را درگیر کرده باشد بدون خطر بی اختیاری و با عمل جراحی فیستولوتومی (لیزری یا استاندارد) درمان می شوند . فیستول های پیچیده با مسیرهای متعدد ممکن است به اقدامات متعددی نیاز داشته باشند. و در اینها استفاده از درن و ستون مفیداست در فیستول های بالاتر از flap مخاطی استفاده می شود از چسب فیبرینfilbringlu برای پر کردن مسیر فیستول های پیچیده استفاده می شود.

منبع: فیستول

اصول تشخیص فیستول مقعدی

ترشح چرکى مزمن از یک منفذ کنار مقعد.    
 مجرائى که مىتوان با لمس یا پروبکردن، ارتباط آن با رکتوم کشف کرد.
 
 ملاحظات کلى      
بنا به تعریف، فیستول باید دستکم دو منفذ داشته باشد که توسط مجرائى توخالى بههم متصل شده باشند - برخلاف سینوس که مجرائى با تنها یک منفد است. بیشتر فیستولهاى آنورکتال از گودال (کریپت)هاى محل اتصال مقعد و رکتوم منشاء مىگیرند. زمانىکه آبسه باز یا پاره شود، فیستول تشکیل مىگردد.
 
 فیستولها معمولاً ناشى از عفونت پیوژنیک یا، با شیوعى کمتر، بیمارى گرانولوماتوى روده یا سل هستند. سوراخ اولیه (داخلی) فیستولهاى کریپتوژنیکى که منفذ ثانویه (خارجی) آنها در پشت خطى فرضى قرار دارد که بهصورت عرضى از مرکز سوراخ مقعد مىگذرد، معمولاً در گودال (کریپتی) در خط وسط خلفى است. زمانىکه سوراخ ثانویه (خارجی) در جلوى خط عرضى باشد، سوراخ اولیه (داخلی) معمولاً در گودالى است که بلافاصله در مقابل سوراخ ثانویه واقع است (قانون سالمون - گودسال)
تشخیص افتراقى   
 هیدرآدنیت چرکى یک بیمارى غدد عرق آپوکرین است که با تشکیل سینوسهاى متعدد و عمیق دور مقعدى مشخص مىشود.
 سینوس پایلونیدال با مسیرى منتهى به منطقهٔ دور مقعد ممکن است شبیه به فیستول باشد.         
بیمارى گرانولوماتو (انتریت ناحیهای، بیمارى کرون) رودهٔ باریک یا بزرگ در درصد زیادى از موارد با فیستولهاى آنورکتال همراه است.
 
فیستولهاى سلى اکنون نادر هستند. آنها نیز بهکندى پیشرفت مىکنند و معمولاً با سل ریوی، غددی، یا استخوانى در دیگر نقاط بدن همراه هستند.  
  کومدونهاى دچار عفونت، کیستهاى سباسهٔ عفونىشده، فولیکولیت مزمن، و بارتولنیت از دیگر علل پوستى سینوسهاى دچار درناژ هستند.
  کیستهاى درموئید پشت رکتوم در زنان شایعتر هستند و باعث ایجاد سینوسهاى مزمن دور مقعد مىشوند.
   فیستولەاى کولون به پرینئوم ممکن است در دیورتیکولیت کولون سیگموئید ایجاد شوند.
 سینوسهاى ناشى از تروما و اجسام خارجى ممکن است رخ دهند. بخیهٔ جذبنشدهٔ باقىمانده از پرینئورافى یا اپىزیوتومى یا قطعهاى از لولهٔ درناژ ممکن است بهصورت جسم خارجى عمل کنند.
  فیستولهاى پیشابراهى - پرینهآل اغلب منشاء تروماتیک دارند و از قراردادن دستگاه در پیشابراه یا تروماى خارجى مستقیم ناشى مىشوند.
فیستولهاى رکتوم به پیشابراه ممکن است مادرزادى باشند یا بهدنبال قراردادن دستگاه در پیشابراه یا برداشتن پروستات ایجاد شوند. شکایت اصلى دفع هوا یا مدفوع در ادرار است.           
  علل نادرتر سینوسها و فیستولهاى دور مقعد شامل آبسهٔ لولهاى - تخمدانی، اکتینومیکوز، استئومیلیت، و کارسینوم هستند.    
عوارض            
بدون درمان، فیستولهاى دچار عفونت مزمن ممکن است منبع عفونت سیستمیک باشند. کارسینوم در یک فیستول آنورکتال درماننشدهٔ مزمن بهندرت رخ مىدهد.
 
درمان   
  فیستولهاى حاد کوچک ممکن است خودبهخود ترمیم یابند، ولى در بیشتر موارد تنها درمان فیستول با لیزر  مؤثر فیستولوتومى است (که بهطور متداول به آن فیستولکتومى هم مىگویند). اصول زیر باید در نظر گرفته شوند: ۱. سوراخ اولیه باید پیدا و بریده شود. ۲. مجرا یا مجارى فیستولى باید بهطور کامل شناسائى شوند. ۳. سقف مجراى فیستول باید در تمام طول آن باز شود، به نحوىکه تونل فیستولى به یک زخم باز تبدیل شود. ۴. زخم باید بهنحوى بازسازى شود که حفره از درون بهسمت بیرون ترمیم یابد؛ در صورت وجود اسهال مزمن، کولیت اولسروى فعال، یا انتروکولیت گرانولوماتوى فعال، فیستولوتومى هرگز نباید انجام شود.       
 پیش آگهى پس از درمان فیستول با لیزر  است. فیستولها به دلایل زیر باقى می مانند:
 ۱. سوراخ اولیهٔ فیستول برداشته نشده باشد.   
 ۲. مسیرهاى جانبى مورد توجه قرار نگرفته باشند.       
 ۳. بهعلت ترس از ایجاد بىاختیاری، جراحى ناکافى بوده باشد.
 ۴. تشخیص اشتباه باشد.
 
۵. مراقبت پس از درمان فیستول با لیزر ناکافى باشد.           
 یافته هاى بالینى
 نشانه ها و علائم
 شکایت اصلى بیمار درناژ یا ترشح متناوب یا ثابت است. معمولاً سابقهاى از آبسهٔ عودکننده وجود دارد که خودبهخود پارهشده یا با جراحى تخلیه شده است. در بیمارین کرون یا سل، لبهها ممکن است بنفشرنگ و ترشح، آبکى باشد. در لمس، مىتوان یک مسیر طناب مانند را حس کرد، و مسیر آن را هم در ارتباط با اسفنکتر و هم در ارتباط با سوراخ اولیه تعیین نمود.       
 
فیستولهاى آنورکتال در شیرخواران ارثى هستند، ممکن است باعث ایجاد آبسه شوند، در پسرها شایعتر هستند، و قدامی، مستقیم، و سطحى هستند. درمان مشابه بزرگسالان است. فیستولهاى رکتوواژینال بهطور شایع در ارتباط با عفونت آنورکتال قدامى یا آسیب زمان تولد ایجاد مىشوند. شایعترین شکایت دفع گاز یا مدفوع از واژن است.        
 معاینات خاص     
 معاینهٔ رکتوم با انگشت در بسیارى از موارد نقصى در محل سوراخ داخلى داراى اسکار را نشان مىدهد. پروکتوسکوپى پیش از هر عمل جراحى ضرورى است. اگر شواهد پروکتیت یا نشانههائى که بتوانند ناشى از بیمارى التهابى روده باشند، وجود داشته باشند، باید از کولون و رودهٔ باریک عکسبردارى با مادهٔ حاجب به عمل آید